Анаэробная инфекция

При диагностике  грамотрицательных анаэробов совпадение результатов микроскопии мазка  с результатами бак. посевов отмечено в 71% наблюдений. При этом практически  исключена возможность получения  данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак. исследовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных при наличии клинических  данных, что свидетельствует о  высокой степени корреляции клинических  и бактериологических данных.

Острая хирургическая  инфекция мягких тканей с участием неклостридиальных анаэробов имеет  в основном полимикробную этиологию. Что касается самих неспорообразующих  анаэробов, то почти у половины больных  обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.

При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для  установления ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количественных исследований и дополнительных исследований.

                     

                      

 

 

 

 

 

 

                       Газожидкостная хроматография

В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы в  процессе метаболизма продуцируют  в среду роста или в патологически  измененные ткани летучие жирные кислоты - пропионовую, масляную, изомаслянную, валериановую, изоввалериановую и др., в то время как аэробные микроорганизмы подобных соединений не образуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с помощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о наличии анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэробов, но и об их метаболической активности и, следовательно, о реальном участии анаэробов в патологическом процессе.

                    

                        Выделение анаэробов в лаборатории

 

Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание  анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:

1. Исключить случайное загрязнение;
2. Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия материала.

Проще защитить анаэробов  от действия кислорода при транспортировке  материала в одноразовых шприцах, но лучше ,в специальных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная среда или без нее, но обязательное заполнение бескислородной смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10% из углекислого газа, можно использовать один азот.

                                                 

                                         

 

 

 

 

                                           Лечение

 

При лечении больных  с анаэробной инфекцией, как никогда  подходит высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для антибактериальной  химиотерапии надо быть щедрым при  назначении доз".

                 

Хирургическое вмешательство  и интенсивная терапия с целенаправленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией. Большинство авторов  считает, что при установлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - операция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в  качестве оперативного пособия применяют  лампасные разрезы. Этот метод имеет  ограниченное право на существование  и имеет сугубо вспомогательное  значение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке  очага, заключающейся по возможности  в получении чистой раны. Паллиативные операции, заканчивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

При неклостридиальной  инфекции мягких тканей операция состоит  из радикальной хирургической обработки  раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства  необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся не удаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководствоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверхности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется использовать осмотически активные мази, до перехода раневого процесса во 2 фазу. В дальнейшем, при положительной динамике течения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно закрывать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дренированием или выполнять пластику мягкими тканями либо аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

Обязательным компонентом  лечения является антибактериальная  терапия. Идеальным условием для проведения направленной антибиотико-терапии считается знание возбудителя и его чувствительность к противомикробным средствам, и создание в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является выделение и идентификация анаэробов, но еще сложнее определение их чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу немногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на публикуемые литературные данные. К тому же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

В литературе широко утвердилось суждение о том, что  одним из самых активных и обладающим широким спектром воздействия на анаэробы антибиотиком является клиндамицин . Поэтому он рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфекциях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, криндамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен назначаться только при назначении препаратов специфических в отношении анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампицин, линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендуется. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.

Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До 2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефалоспорин/ /Бельгия/ - также эффективный антибиотик против анаэробных кокков и палочек. Ф.в. флаконы  по 1 г. Доза для детей: 50 -200мг/кг сутки  на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /содержит линкомицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных. Назначается  внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в. капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

Особое место  среди препаратов, применяемых для  воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие  к нему другие имидазолы. Метронидазол - метаболический яд для многих строгих  анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к ним грамотрицательные  палочки. На грамположительные формы  бактерий метранидазол также действует, но значительно слабее и его применение при таких возбудителях не оправдано.

Метронидазол рекомендуется  вводить с начальной дозы 15 мг/кг и далее по 7,5 мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам метронидазол подобно клиндамицину составляет другую стандартную химиотерапевтическую комбинацию с аминогликозидами при  лечении анаэробной инфекции. Метронидазол не относится к антибиотикам и многие проблемы, связанные с определением чувствительности и возникновение резистентности к нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых составляет 0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метронидазола  в плазме после в/в введения примерно равна той, которая достигается оральным и ректальным способами его применения, поэтому парентеральное введение не имеет преимуществ, когда другие способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех достоинствах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани, мало токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения о его тератогенности.

Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы - орнидазол, тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол активнее метронидазола.

Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в  для взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут. в/в взрослым. Препараты целенаправленного действия на анаэробы применяются в течение 5-7 дней при контроле ГЖХ. В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается в том, что оно помогает добиться отграничения процесса, дополняет хирургическое и антибактериальной воздействие. Но на 1-е место ставить его нельзя.

При неспорообразующей  инфекции мягких тканей нет необходимости  в специальном санитарно-гигиеническом  режиме, т. к. не отмечено специфических  эпидемиологических путей распространения  инфекции, характерных для газовой  гангрены. Поэтому считается, что  больные с данной патологией могут  находиться на лечении в отделении  гнойной хирургии. Другое дело, что  сразу не всегда представляется возможность  установить вид инфекции.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная терапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную задачу этиотропного, патогенетического и  симптоматического характера. Лечебные меры должны носить общий и местный  характер, а их ядро составляют своевременные и полноценные операции, антибиотико- терапия. Весь процесс ведения больного с хирургической инфекцией можно разделить на несколько этапов:

1. Диагностический.  Начинается при поступлении больного. Получение точного и полного этиологического и морфологического диагноза инфекции /в идеале/.

2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а стационар /отделение/ - к его  лечению. Пренебрежение такой  подготовкой и упование на  разрез и дренирование приводит  к трагическим последствиям. Коррекция  гомеостаза больного.

3. Хирургическая  обработка очага /центральное звено/. Применение антибиотиков, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократными. Когда быстро и правильно удается установить диагноз и применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно приступить к наложению швов.

4. Реконструктивный  этап. Закрытие обширных раневых поверхностей. Летальность при неклостридиальной инфекции по литературным данным составляет от 48 до 60 %.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        Список литературы: