Алгоритм оказания помощи больным генерализованными формами менингококковой инфекции в условиях стационара

Алгоритм  оказания помощи больным  генерализованными  формами менингококковой  инфекции в условиях стационара. 

Санация верхних  дыхательных путей через носовые  катетеры, при шоке I и II степени и немедленная интубация трахеи и перевод на ИВЛ при III степени шока. Затем – седатация диазепамом (0,2 – 0,5мг/кг) или ГОМК – ом (50 – 75мг/кг) и катетеризация подключичной вены под анестезией кетамином, калипсолом (0,5 – 1мг/кг) внутримышечно или внутривенно. После катетеризации подключичной вены немедленно начинается инфузионная терапия из расчета 50 мл/кг/сут. при ИТШ I степени, при ИТШ II степени 60 мл/кг/сут., при ИТШ III степени 70 – 90 мл/кг/сут.

Глюкозо-солевые  и коллоидные ( волювен, инфукол) растворы вводят в первые 2 часа от начала лечения  со скоростью 10 – 20 мл/кг-час соответственно при ИТШ I – II степени. У больных с ИТШ III степени в первые 3-5 минут скорость введения инфузата составляет 30-40 мл/мин. ( до подъема состалического АД 80 мм/рт.ст.) затем 20-30 мл/кг/час в течение 2 часов. Остальной объем инфузатов больной получает внутривенно – капельно медленно в течение нескольких часов. У больных с шоком III степени помимо коллоидов и кристаллоидов обязательно вводятся свежезамороженная плазма (10 мл/кг массы). Глюкокортикостероиды назначаются из расчета 10-20-30 мг/кг/сут., соответственно при I – II – III  степени ИТШ. При этом 1/3 суточной дозы ГКС вводится в виде преднизолона, 1/3 солу Картефа. Если нет солу Картефа доза ГКС увеличивается за счет преднизолона и дексона. Первая в/в струйное введение ГКС составляет сумму ½ суточной дозы преднизолоны и ½ суточной дозы дексона. Второе в/в струйное введение проводится через 30 мин. в виде ¼ суточной дозы пренизолона и ¼ суточной дозы дексона. Затем через 2-3 часа в/в капельно подключается вся доза солу Картефа. При отсутствии эффекта доза ГКС может быть увеличена до 50-60 мг/кг( по преднизолону).

Инотропная поддержка  проводится допамином, которое возвращается из расчета 3-7 мкгр/кг/мин при ИТШ  I степени; 7-10 мкгр/кг/мин при II степени; 10-20 мггр/кг/мин III степени.

Внутривенно назначаются  ингибиторы протеаз ( контрикал гордокс), аскорбиновая кислота, рибоксин, аспаркам. При наличии декомпенсированного  ацидоза (РН‹ 7,2) рекомендуется введение 4% раствора бикарбоната натрия ( 1 ммоль/кг или 2 мл/кг массы тела). При ИТШ II – III степени после обязательно обследования (тромбоциты, протромбиновое время, протромбиновый индекс) очень осторожно вводят гипарин. При наличии геморрагической сыпи назначается дицинон (12,5% раствор 0,5 – 2 мл каждые 6 часов в/в). При стабилизации АД (80-100 мм.рт.ст.) проводится форсированный диурез лазиксом (1-2 мг/кг массы в/в). Этиотропная терапия начинается с в/в введения левомицетина сукцината натрия в дозе 100 мг/кг/сут., препарат назначается каждые ⁿ часов( с учетом времени его введения на догоспитальном этапе) в/в. При ИТШ II-III степени первую дозу левомицетина сукцината натрия (если не вводился на догоспитальном этапе) следует ввести дробно в 2 приема: сразу 15 мг/кг массы и через 20-30 мин., если шок не нарастает, еще 10мг/кг/массы тела. После исчезновения симптомов ИТШ (через 24-48 часов) левомитецин заменяется на цефтриаксон (100-200 мг/кг/сут) в 2 приема в/в. При отсутствии цефтриаксона с левомитецина сукцината можно перейти на пеницеллин. Продолжительность лечения антибиотиками составляет 7 дней при менингококкцемии и не менее 10 дней при комбинированных формах и менингитах. При отеке и набухании головного мозга, после выведения больного из состояния ИТШ проводится дегидратация маннитом в сочетании с лазиксом, дексоном, внутрь назначается глицерин. При судорожном вводится диазепам( 0,2-0,3 мг/кг), мидазолом(0,2мг/кг), при неэффективности – пропофол(1-2мг/кг/час), тиопентал (3-5мг/кг), ГОМК (50-70 мг/кг). При анурии более 2-3 суток проводится гемодиализ. После стабилизации гемодинамики для устранения полиорганной недостаточности проводится плазмоферез при ИТШ II и III степени. При адекватной терапии симптомы ИТШ I степени купируются через 6-8 часов, II степени 10-12 часов, III степени через 24-28 часов. После выведения больного из шока проводится люмбальная пункция для решения вопроса о наличии менингита. При наличии менингита для улучшения перфузии мозга назначаются сосудистые препараты ( кавинтон, тринтал), а с 3-4 дня подключается нейропротекторная  терапия( актовегин, мексидол, кортексин, глиатилин, глицин, витами Е и С). Всем больным назначается строгий постельный режим с последующим расширением. Выписка больного проводится через 21 день при условии клинического выздоровления, санации ликвора, нормализации показателей периферической крови.