Гематурию (наличие
крови в моче) делят на макроскопическую
(когда изменяется цвет мочи) и микроскопическую
(когда кровь находят только под
микроскопом или при помощи тест-полосок).
Макроскопическая гематурия — видимое
глазом наличие крови в моче очевидна,
так как в моче ясно видна кровь или сгустки
крови. Микроскопическую гематурию выявляют,
используя тест-полоски (Дипстикс) и исследуя
мочу под микроскопом на наличие крови
и других показателей. Тест-полоски очень
чувствительны к появлению крови в моче,
но положительный результат должен быть
подтвержден при микроскопии мочи. Тест-полоски
реагируют с гемоглобином эритроцитов.
Появление гемоглобина в моче может привести
к ложноположительным результатам теста.
Ложноотрицательные результаты при использовании
тест-полосок очень редки. Наличие крови
в моче должно быть подтверждено при исследовании
мочи под микроскопом. Для подтверждения
или исключения инфекции проводят бактериологическое
исследование мочи (посев мочи). Цитология
мочи — это исследование особенностей
клеток, найденных в моче. Цитологию мочи
используют при наблюдении за больными,
перенесшими рак мочевого пузыря, где
она играет главную роль для обнаружения
рецидива опухоли. Цитология мочи обычно
не используется на начальном этапе обследования
больных с кровью в моче.
Когда красную мочу
принимают за кровь в моче?
Самая частая причина
ложноположительного обнаружение
крови в моче — это загрязнение
образца мочи менструальной кровью.
Некоторые пищевые красители
и свекла также могут окрашивать
мочу в красный цвет. Некоторые
лекарственные препараты и противотуберкулезный
препарат рифампицин изменяют окраску
мочи до оранжевого цвета, что может быть
перепутано с наличием крови в моче. Гемоглобин,
продукт деструкции эритроцитов, дает
положительный результат на тест- полоске
для обнаружения крови в моче, но эритроцитов
при микроскопии мочи не находят. Таким
образом, наличие гемоглобина в моче дает
ложноположительный тест на кровь.
Какие диагностические
мероприятия проводят при обнаружении
крови в моче?
* Общий
анализ мочи
* Анализ
мочи по Нечипоренко
* Уточнение
характера эритроцитов (изменённые,
неизменённые, акантоциты) — световая
микроскопия, фазово-контрастная микроскопия.
* Полное
нефрологическое обследование для выявления
почечного или внепочечного заболевания:
бактериологический посев мочи, общий
анализ крови, содержание глюкозы в крови,
функция почек — креатинин крови
* Инструментальное
обследование — УЗИ почек,
обзорная рентгенография почек,
радиоизотопная ренография. при показаниях
— экскреторная урография, ретроградная
пиелография, ангиография, биопсия почек
* Исследование
тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.
Какие методы исследования
проводят при гематурии?
Визуализация верхних
мочевыводящих путей должна выполняться
у всех пациентов с любым количеством
крови в моче. Традиционно верхний
отдел мочевыводящих путей исследуют
посредством внутривенной урографии
и ультразвукового исследования.
При внутривенной урографии в
вену пациента вводят йодсодержащее
контрастное вещество. Контраст выводится
почками и это отображается в
рентгеновских лучах. Серия снимков,
выполненных после введения контраста,
позволяет увидеть почки, мочеточники
и мочевой пузырь. Внутривенная урография
является наиболее часто используемым
методом исследования на начальном
этапе обследования пациента с кровью
в моче. Внутривенная урография позволяет
обнаружить причины появления крови
в моче в верхних отделах мочевыводящих
путей, такие как почечные камни
и опухоли. Ультразвуковое исследование
в сочетании с обзорной рентгенограммой
брюшной полости может применяться
как альтернатива внутривенной урографии.
Преимущество ультразвукового исследования
в том, что оно не травматично,
не требует введения контраста и облучения.
Ультразвук более чувствителен, чем внутривенная
урография, для обнаружения маленьких
опухолей паренхимы почек, но менее чувствителен
для диагностики маленьких опухолей дренажной
системы почек. Точность ультразвукового
исследования зависит от навыка человека,
выполняющего процедуру. Таким образом,
ультразвуковое исследование и внутривенная
урография должны взаимно дополнять, а
не исключать друг друга. В некоторых случаях
для точной диагностики необходимо выполнять
оба этих исследования. Если по данным
ультразвукового исследования или внутривенной
урографии предполагают опухоль почки,
то для получения более подробной информации
выполняют компьютерную томографию. Компьютерную
томографию обычно не используют на начальных
этапах обследования по поводу наличия
крови в моче. Ультразвуковое исследование
или внутривенная урография не могут исключить
наличие опухоли мочевого пузыря. Всем
пациентам с кровью в моче показана цистоскопия.
Цистоскопия — это осмотр слизистой оболочки
мочеиспускательного канала и мочевого
пузыря при помощи специального инструмента
— цистоскопа. Через мочеиспускательный
канал цистоскоп вводят в мочевой пузырь.
Цистоскопия может быть выполнена под
местной анестезией.
Какие наиболее частые
причины появления крови в
моче?
* Заболевания
мочеполовой системы (рак, туберкулёз,
мочекаменная болезнь, травмы, папилломы,
некротический папиллит, эндометриоз,
гидронефроз, аневризмы, варикозное расширение
вен)
* Заболевания
почек и мочевых путей (гломерулонефрит,
пиелонефрит, тромбоз почечных вен, поликистоз
почек, тромбоэмболия почечной артерии,
амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз,
амилоидоз почек, геморрагический васкулит,
застойная почка, геморрагический цистит)
* Внепочечные
заболевания (гемофилия).
Существует длинный
список возможных причин появления
кровь в моче, но чаще всего это
инфекции, камни, опухоли или травмы.
У человека 40 лет с безболезненным
появлением сгустков кровь в моче
наиболее вероятной причиной может
быть рак мочевого пузыря.
Какие заболевания
мочеиспускательный канал могут
давать гематурию?
* Травма
уретры
* Наличие
инородного тела в уретре
* Опухоли
мочеиспускательного канала. Рак уретры
крайне редкое заболевание, которое чаще
сопровождается уретроррагией — появлением
крови из мочеиспускательного канала
вне мочеиспускания).
* Уретрит
— воспаление мочеиспускательного
канала также может проявляться
наличием крови в моче.
Какие заболевания
предстательной железы могут давать
гематурию?
* Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы
(аденома простаты) встречается довольно
часто, но самостоятельно приводит
к появлению крови в моче
достаточно редко. Причиной появления
крови в моче может стать
острый цистит. Диагноз устанавливают
при помощи оценки потока мочи,
и измерения объема остаточной
мочи в мочевом пузыре. Лечение
аденомы простаты проводят посредством
трансуретральной резекции простаты или
чреспузырной аденомэктомией. Для исключения
рака предстательной железы должен быть
проверен уровень специфических антител
предстательной железы. Так как рак предстательной
железы может непосредственно стать причиной
появления крови в моче или инфекции.
* Рак предстательной
железы. Диагноз рака предстательной
железы устанавливают при помощи
биопсии, которую проводят под
ультразвуковым контролем. Лечение
зависит от стадии и прогноза
заболевания. Радикальную простатэктомию
или лучевую терапию проводят по поводу
опухолей, ограниченных предстательной
железой. В то время как запущенное заболевание
требует гормональной терапии.
* Простатит
— воспаление предстательной
железы. Достаточно редко простатит
также приводить к появлению
крови в моче.
Какие причины появления
крови в моче из верхнего отдела
мочевыводящих путей?
* Травма:
тупая травма, проникающее ранение
* Камни
в почках. Мочекаменная болезнь
является наиболее частой причиной
появления крови в моче. В почечных
сосочках формируются отложения
солей, которые становятся ядром
для образования камней в дренажной
системе почек. Большинство камней
провоцируют развитие инфекций.
Однако существует тип камней
(матричный или инфекционный камень),
который образуется из-за бактерий,
которые расщепляют мочу с
образованием аммиака. Почечные
камни имеют тенденцию к бессимптомному
течению, но могут являться
причиной появления крови в
моче вследствие воспаления или
раздражения слизистой оболочки
мочевыводящих путей. Если камни
достигают больших размеров или
закупоривают мочевыводящие пути,
то они вызывают сильные боли
(почечная колика). Мочекаменная
болезнь может сопровождаться
появлением крови в моче. Диагноз
подтверждают при помощи экскреторной
(внутривенной) урографии. Лечение
камней в почках обычно проводят
при помощи экстракорпоральной
ударной литотрипсии. Однако для удаления
больших и сложных камней может потребоваться
операция.
* Опухоли
почек. Рак почечной паренхимы
(почечно-клеточный рак). Наличие
червеобразных сгустков крови
в моче — тревожный симптом
рака почки. Доброкачественные
опухоли могут также приводить
к появлению крови в моче. Доброкачественные
опухоли почек создают трудности
для диагностики. Они редко
встречаются, за исключением случайно
выявленных и обычно бессимптомно
протекающих кист почек.
* Инфекции.
Туберкулез почек. Наличие незначительного
количества крови в мочеможет
быть единственным проявлением туберкулеза
почек. Гнойные инфекции, которые вызываются
гноеродными бактериями.
* Врожденные
нарушен: кисты в почках.
* Нарушения
свертывания крови: гемофилия,
лейкемия, серповидно-клеточная анемия,
лекарства — антикоагулянты, например
варфарин.
* Сосудистые
причины: почечная эмболия (кровяной
сгусток), тромбоз почечной вены.
* Различные
заболевания почек: Гломерулонефрит
чаще проявляется наличием крови в моче,
которую можно выявить только микроскопически.
В большинстве случаев гломерулонефрит
течет или бессимптомно, или появляются
признаки почечной недостаточности. Пиелонефрит.
Острый бактериальный пиелонефрит возникает
или при прямом восходящем проникновении
бактерий из мочевого пузыря (пузырно-мочеточниковый
рефлюкс), или распространяется через
околомочеточниковые лимфатические пути.
При пиелонефрите может появиться кровь
в моче без болевого приступа, но обычно
симптомы пиелонефрита включают боль
в пояснице, лихорадку, а также возможен
сепсис (заражение крови).
Какие причины в
мочеточнике могут приводить
к гематурии?
* Травма
мочеточника (изолировано мочеточники
травмируются редко).
* Восходящая
инфекция.
* Камень
в мочеточнике.
* Опухоль
мочеточника (переходно-клеточный
рак, злокачественная опухоль
слизистой оболочки мочеточника,
встречается редко)
Какие причины появления
крови в моче из нижнего отдела
мочевыводящих путе?
* Травма
мочевого пузыря.
* Опухоль
мочевого пузыря — частая причина
появления крови в моче. Особое
значение имеет выявление безболевого
появления гематурии, что связано с возможностью
выявления ранней стадии опухоли мочевого
пузыря. Факторами риска для развития
рака мочевого пузыря являются курение
и длительный контакт с ароматическими
углеводородами. Наиболее часто встречается
переходно-клеточный рак мочевого пузыря.
Более редкие опухоли мочевого пузыря
включают аденокарциному (возникающую
из урахуса) и плоскоклеточный рак (связанный
с хроническим воспалением мочевого пузыря
или шистосомозом). Лечение рака мочевого
пузыря зависит от стадии и степени дифференцировки
опухоли. Около 40-70% опухолей мочевого
пузыря являются поверхностными, их удаляют
посредством трансуретральной резекции
мочевого пузыря с или без внутрипузырной
терапией. Для лечения инвазивных опухолей
мочевого пузыря используют или радикальную
цистэктомию или лучевую терапию. Рак
мочевого пузыря с метастазами может ответить
на системную химиотерапию.
* Инфекции.
Геморрагический цистит (тяжелый
цистит, характеризующийся кровотечениями
из мочевого пузыря). Туберкулез
мочевого пузыря. Шистосомоз (поражение
мочевого пузыря червем-паразитом).
* Мочекаменная
болезнь. Наиболее частой причиной
появления гематурии является
мочекаменная болезнь. Камни в
мочевом пузыре всегда проявляются
кровью в моче.
* Облучение
мочевого пузыря.
* Кровь
в моче, вследствие физических
нагрузок (длительный бег может
заставить слизистую оболочку
стенок пустого мочевого пузыря
тереться друг о друга, таким
образом, приводя к появлению
крови в моче).
* Лекарственные
препараты. Циклофосфамид — лекарство,
которое применяют при лечении рака, может
вызвать проявиться кровью в моче.
Материал подготовил
врач-уролог Акимов Олег Викторович