Антибиотики.химиотерапия

Гентамицин практически  не всасывается при введении внутрь. Не проникает внутрь клеток, в организме  практически не метаболизируется, почти  полностью выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения (Т1/2) гентамицина при внутримышечном введении составляет: для новорожденных (до 4 нед)—3,3 ч, грудных детей (до 12 мес)— 2 ч, детей до 15 лет — 1,6 ч, взрослых — 2ч. Гентамицин обладает низким химистерапевтическим индексом, так что во избежание  токсических явлений нельзя превосходить концентрации 10 мкг/мл. Поэтому рекомендуется, особенно у больных с пониженной выделительной функцией почек, проводить  лечение под контролем концентрации препарата в крови.

Основными показаниями  к применению гентамицина являются тяжелые септические инфекции, вызванные  чувствительными штаммами; возможно сочетание с синергидно действующими полусинтетическими пенициллинами  широкого спектра (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) или це-фалоспоринами. Эффективность  комбинации основана на том, что гентамицин действует на микробы в состоянии  как пролиферации, так и покоя. Кроме того, препарат назначают при  тяжелых инфекциях почек и  мочевых путей.

На основе гентамицина  выпускают различные лекарственные  формы для местного применения (мази, кремы, аэрозоли и др.). Местное назначение гентамицина высокоэффективно при  тяжелых инфекциях кожи и мягких тканей, особенно вызванных синегнойными палочками. Основным методом назначения гентамицина является внутримышечное введение в суточных дозах для  взрослых в среднем 2—3 мг/кг; обычно дозу делят на 3 введения. Курс лечения  не должен превышать 7—10 дней, повторные  курсы возможны через 7—10 дней. Вследствие опасности нейромышечной блокады  и высоких концентраций в перипимфе  внутреннего уха при необходимости  внутривенного введения следует  применять медленные инфузии, используя концентрации антибиотика не выше 1 мг на 1 мл раствора.

При нарушенной выделительной  функции почек может наблюдаться  кумуляция гентамицина, поэтому  для предупреждения токсических  явлений необходимо корректировать индивидуальные дозы. Как правило, лечение  у взрослых начинают с нагрузочной  дозы 80 мг, а затем в зависимости  от клиренса креатинина снижают дозы а 50% и меняют режим введения.

Побочные явления  при лечении гентамицином носят  общий для аминогликозидов характер и проявляются ото- и нефротоксичностью. Особая осторожность требуется у  больных с поражением почек, у  престарелых, при сочетании с  другими нефротоксическим веществами—цефалоридином, диуретинами. Опасность нейромышечной  блокады может возрастать при  сочетании с веществами, обладающими  кураре-подобным действием. 

Сизомицин. Природный  антибиотик из группы гентамицина. По спектру действия близок к гентамицину  и тобрамицину, однако превосходит  гентамицин по антимикробному действию на протеи, серрации, клебсиеллы, энтеробактер, псевдомонады. У микроорганизмов, нечувствительных к другим аминогликозидам, не наблюдается  полной перекрестной устойчивости с  сизомицином. Препарат обладает устойчивостью  к большинству ферментов, образуемых гентамицино-резистентными микроорганизмами, что обеспечивает неполную перекрестную устойчивость и возможность получения  хорошего эффекта при инфекциях, вызванных резистентны-ми к гентамицину  возбудителями. Терапевтическая концентрация сизомицина (4—6 мкг/мл) достигается  при введении средних суточных доз  антибиотика (3 мг/кг) и охватывает широкий круг грамотрицательных микроорганизмов и стафилококков, устойчивых к другим антибиотикам. В сочетании с полусинтетическими пенициллинами широкого спектра и це-фалоспоринами антимикробный эффект сизомицина усиливается.

При внутримышечном введении сизомицин быстро всасывается, максимальная концентрация его в  сыворотке крови наблюдается  через 30 мин. Период полувыведения (Т1/2) составляет 2—2,5 ч. При нарушении  выделительной функции почек  может наблюдаться кумуляция  препарата. Наиболее высокие концентрации сизомицина обнаруживаются в почках; в плевральной и брюшной полости  создаются концентрации, близкие  к обнаруживаемым в крови. Сизомицин  плохо проникает через гематоэнцефапический барьер, выводится из организма в  неизмененном виде с мочой (в течение 24 ч 80— 84% от введенной дозы). Концентрация антибиотика в моче после введения 1 мг/кг в течение первых 8 ч составляет около 100 мкг/мл.

Сизомицин назначают  при тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, устойчивыми к  другим антибиотикам, а также стафилоккоками, устойчивыми к полусинтетическим  пе-нициллинам.

Препарат эффективен при лечении сепсиса, септического эндокардита, перитонита, инфекций моче- и желчевыводя-щих путей, органов  дыхания (пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), инфекции кожи и  мягких тканей, инфицированных ожогов. Показаниями к применению сизомицина являются также гнойно-септические  заболевания у больных с лейкозами, злокачественными новообразованиями, на фоне цитостатиков и лучевой терапии, при других иммуно-дефицитных состояниях. По данным ряда авторов, сизомицин в  меньшей степени, чем другие аминогликозиды, влияет на иммунную систему организма, что является основанием для преимущественного  применения его (в сравнении с  другими аминогликозидами) в педиатрии, в том числе у новорожденных.

Назначают внутримышечно  или внутривенно. При инфекциях  почек и мочевыводящих путей  разовая доза сизомицина составляет 1 мг/кг, суточная 2 мг/кг. В отличие  от гентамицина и других аминогликозидов  сизомицин вводят не 3, а 2 раза в сутки. При тяжелых инфекциях (сепсис, перитонит, деструктивная пневмония) суточную дозу увеличивают до 3 мг/кг. При угрожающих жизни состояниях в первые 2—3 дня  суточная доза может быть увеличена  до максимальной — 4 мг/кг.

Суточная доза сизомицина для новорожденных и  детей до 1 года составляет 4 мг/кг (максимальная 5 мг/кг), от 1 года до 14 лет — 3 мг/кг (максимальная 4 мг/кг), старше 14 лет — доза взрослых. Продолжительность курса лечения 7—10 дней. При нарушении выделительной  функции почек необходимо снижение доз и увеличение интервалов между  введениями.

Тобрамицин. Природный  аминогликозид, по спектру антимикробного действия и фармакокинетике близкий  к гентамицину. По влиянию на синегнойные  палочки превосходит активность гентамицина; нет и полной перекрестной устойчивости в отношении этого  микроорганизма с гентамицином. 

Показания к применению тобрамицина близки к гентамицииу  и сизомицину; дозы и интервалы  между введениями, а также токсичность  соответствуют гентамицину.

Нетилмицин является производным сизомицина. По спектру  действия близок к гентамицину, но активен в отношении некоторых гентамицинорезистентных возбудителей.

Нетилмицин, как  и гентамицин, оказывает активное действие на большинство грамотрицательных  бактерий; гентамицин более активен  в отношении серратий, синегнойных  палочек.

Наиболее важным свойством нетилмицина является активность при инфекциях, вызванных  штаммами энтеробактерий и синегнойных  палочек, устойчивых к гентамицину  и тобра-мицину. К таким возбудителям относят: синегнойные палочки, протеи, энтеробактер, клебсиеллы; устойчивые к гентамицину протеи, морганеплы и провиденсии обычно устойчивы  и к нетилмицину. При сочетании  с пеницилпинами и це-фалоспоринами  наблюдается усиление антимикробного эффекта. К нетилмицину чувствительны  множественно-устойчивые (в том числе  к полусинтетическим пенициплинам) стафилококки.

Максимальная  концентрация нетилмицина после  внутримышечного введения (около 4 мкг/мл) достигается через 30—40 мин, период полувыведения составляет 2—2,5 ч. При  внутривенном введении концентрация препарата  снижается быстрее, чем у гентамицина. Как и другие аминогликозиды, Нетилмицин выделяется почками в неизмененном виде. Плохо связывается белками  сыворотки крови, проникает в  ткани и жидкости, кроме спинномозговой.

Нетилмицин как  в виде монотерапии, так и в  сочетании с беталактамными антибиотиками  является высокоэффективным средством  лечения инфекций почек, мочевыводящих  и желчных путей, легких и плевры, перитонита. В ряде случаев Нетилмицин эффективнее гентамицина; поданным некоторых авторов, его действие близко к действию амикацина при  устойчивых к гентамицину инфекциях. Ототоксичность препарата меньше, чем  у гентамицина и тобрамицина.

Амикацин. Полусинтетическое  производное канамици-на; по сравнению  с другими аминогликозидами в  наибольшей степени защищен от инактивирующих ферментов, образуемых устойчивыми  к аминогликозидам возбудителями. По спектру действия шире гентамицина  и тобрамицина; эффективен в отношении  большинства устойчивых не только к  традиционным аминогликозидам, но и  к гентамицину или тобра-мицину микроорганизмов. Спектр действия амикацина  охватывает большое число «проблемных» микроорганизмов-возбудителей: синегнойные  палочки, кишечные палочки, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры, серратий, провиденсии, а также менингококки, гонококки, гемофильные палочки, Наиболее важным свойством амикацина является его  активность в отношении большинства  устойчивых к гентамицину энтеробактерий (более 80%), синегнойных палочек (более 25—85%). Устойчивость к амикацину  у грамотрицательных микроорганизмов  даже на фоне широкого применения этого  антибиотика наблюдается крайне редко (до 1 % штаммов). Стафилококки, в  том числе устойчивые к пенициллину  и гентамицину, как правило, чувствительны  к амикацину.

Амикацин в  сочетании с пенициллинами и  цефалоспорина-ми (карбенициплин, мезлоциплин, азлоциллин, цефотаксим, цефалотин, цефазопин, цефтазидим, моксалактам, азтреонам) обладает синергидным действием. Имеются  данные о синер-гидности амикацина  и триметоприма в отношении клебсиелп, серратий, кишечных, но не синегнойных  палочек.

По фармакокинетике  амикацин близок к канамицину. После  внутримышечного введения 0,5 г пик  концентрации достигается через 1 ч. Период полувыведения составляет 2,3 ч. При внутривенном введении быстро достигается высокий уровень  амикацина в крови. Выделяется почти  полностью с мочой в неизменном виде. При нарушении выделительной

функции почек  выведение значительно задерживается. Амикацин слабо связывается с  белками сыворотки крови, не проникает  через гематоэнцефалический барьер.

Основные показания  к введению амикацина — тяжелые  инфекции различной локализации, вызванные  возбудителями, устойчивыми к другим аминогликозидам.

Левомицетин (хлорамфеникол). Антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении многих грамположи-тельных  и грамотрицательных микробов, риккетсий, спирохет, хламидий. Среди энтеробактерий чувствительны кишечная палочка, энтеробактеры, клебсиеллы, возбудители чумы, сальмонеллы, шигеллы. Многие микроорганизмы, устойчивые к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам  и другим антибиотикам, как правило, устойчивы и клевомице-тину. Левомицетин  быстро и полно (до 90%) всасывается  при приеме внутрь. Время снижения концентрации наполовину (Т1/2) составляет 3,5 ч. Наибольшая концентрация наблюдается  в печени, почках; антибиотик проникает  через гематоэнцефалический барьер, обнаруживается в спинномозговой жидкости в концентрациях, составляющих 30—50% от его уровня в крови. Назначают  в дозе 0,25—0,75 г на прием 3—4 раза в сутки.

Ввиду возможности  развития тяжелых гематотоксических  явлений—апластической анемии, панцитопении, носящей необратимый характер, и  наличия не менее эффективных, но хорошо переносимых антибиотиков показания  к применению левомицетина ограничены. Ими являются брюшной тиф, менингиты, вызванные чувствительными возбудителями. Возможно назначение левомицетина при  перитонитах, сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами или бактероидами, при отсутствии других препаратов. Категорически не рекомендуется  применение левомицетина в амбулаторной практике.

Тетрациклины. В  эту группу входит ряд природных  и полусинтетических антибиотиков. Из природных тетрациклинов применяют  тетрациклин и окситетрациклин, обладающие близкими свойствами. Применение тетрациклинов, ввиду внедрения  более эффективных антибиотиков (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и др.) и широкого распространения  устойчивых форм микроорганизмов резко  ограничено. Из-за побочных явлений (накопление вкостяхизубах)применение всех тетрациклинов запрещено у дет ей до 8 лет

Показаниями к  применению тетрациклинов в настоящее  время являются: инфекции кожи, в  особенности акне, дыхательных путей (хронические бронхиты), где они  эффективны наряду с ампициллином и  препаратами типа бисептола (септрин)—сочетания сульфаниламидов с триметопримом; микоплазмозы — активность на уровне эритромицина, бруцеллез (в сочетании  со стрептомицином), холера, возвратный тиф, мелиоидоз (в сочетании со стрептомицином), ор-нитоз, риккетсиозы, туляремия, трахома, неспецифические уретриты. Показаниями  к применению препаратов II ряда служат: актиномикоз, сибирская язва, балантидиаз, эризи-пелоид, гонорея, лептоспирозы, листериозы, сифилис, но-кардиоз, чума, мягкий шанкр  и др. Тетрациклины не показаны к  применению при инфекциях, вызванных  стафилококками, пневмококками, менингитах, для профилактических целей в  хирургии. Противопоказаниями к применению тетрациклинов служат: аллергия к  этой группе, миастении, беременность, детский возраст (до 8 лет), тяжелые поражения печени и почек.