Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования

Реферат: Территориальная система обеспечения  и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования

Происходящие  в последние годы в Российской Федерации процессы демократизации общества находят свое отражение  в развитии законодательно-нормативной базы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Основными законодательно-нормативными актами, регулирующими процессы обеспечения  и защиты прав граждан, являются:

Конституция Российской Федерации 1993 г.;

Декларация  прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 г.;

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятые Верховным Советом  Российской Федерации в 1993 г.;

Закон РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации», принятый Верховным Советом РФ в 1991 г., с изм. и доп. в ред. от 1993 г.;

Закон РФ «Об  информации, информатизации и защите информации» 1995г.

Правовые нормы, касающиеся защиты прав граждан, установлены  также Законом РФ от 02. 07. 92 № 33 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Законом РФ от 22. 12. 92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Законом РФ от 30. 03. 95 № 38 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека». Указом Президента РФ от 17. 02. 95 № 161 «О гарантиях права граждан на охрану здоровья при распространении рекламы».

Законодательными  актами, определяющими гражданские  правоотношения в Российской Федерации, являются также принятый в 1995 г. Гражданский кодекс РФ и введенный в действие с 1 января 1997 г. новый Уголовный кодекс РФ. Кроме того, при введении в действие Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» разработан ряд нормативных документов и методических рекомендаций по вопросам обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Если проанализировать состояние законодательной базы, регулирующей защиту прав граждан, то можно сделать вывод, что она  позволяет решать эту задачу, однако у фондов и страховых медицинских организаций, а также у других органов и учреждений нет достаточной практики применения законов, не отработана методика организации защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Организацию защиты прав граждан при получении медицинской помощи в Российской Федерации можно проанализировать на примере этой деятельности в 1996-1999 гг. Анализ показал, что в 85 субъектах Российской Федерации территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации проводят работу по защите прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. В этот период отмечается интенсивный рост обращений граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации.

В структуре  обращений граждан основными причинами являлись:

нарушение права  на выбор лечебно-профилактического  учреждения:

недостатки  в лекарственном обеспечении;

обеспечение граждан  страховыми медицинскими полисами;

взимание средств  за оказанную медицинскую помощь.

Этот период характеризуется появлением совершенно нового аспекта в защите прав граждан при получении медицинской помощи - возмещение ущерба пациентам. При этом наиболее массовым является досудебный способ разрешения, т. к. судебная система еще не готова к массовым обращениям граждан.

Один из важнейших  аспектов обеспечения прав граждан  при получении медицинской помощи - организация экспертизы качества медицинской помощи. В период 1996-1999 гг. активно развивается организация экспертизы качества медицинской помощи как по количественному показателю в субъектах Российской Федерации, так и по объемам финансовых санкций,

Основными видами нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества, являются:

медицинская помощь ненадлежащего качества;

завышение объема оказанной медицинской помощи;

действия, препятствующие проведению экспертизы;

несоответствие  сроков госпитализации.

Таким образом, настоящий период характеризуется:

развитием законодательно-нормативной  базы;

повышением  активности пациентов по возмещению ущерба:

совершенствованием организации экспертизы качества медицинской помощи.

Сегодня можно  констатировать, что в нашей стране сделан определенный шаг в защите прав пациентов. Существующие законодательно-нормативные  акты отражают нормы международного права по вопросам обеспечения и защиты прав граждан в области охраны здоровья. Вместе с тем необходимо говорить о совершенно новом подходе к вопросу защиты прав застрахованных. Необходима продуманная, основанная на нормах правого обеспечения, учитывающая особенности сферы медицинской помощи система защиты прав граждан в условиях проведения ОМС. Такое решение можно найти при введении территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС. Как и любая система, система обеспечения и защиты прав граждан характеризуется наличием подсистем: «субъект», «объект» и «связь» (рис. 1).

Объектом системы  является право на медицинскую помощь, которое разделяется на социальное и индивидуальное право. Социальное право жителей субъекта Российской Федерации определяет объем бесплатной для жителя медицинской помощи и представлено в виде территориальной программы ОМС. Индивидуальное право определяет объем медицинской помощи конкретному пациенту и представлено в виде медико-экономического стандарта или протокола ведения больного при конкретном заболевании,

Таким образом, индивидуальное право пациента - это часть социального права жителя субъекта Российской Федерации. При этом социальное право жителя субъекта РФ должно быть равно социальному праву гражданина РФ либо превышать его.

Субъектами системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС являются следующие органы и представители;

органы законодательной  власти субъектов РФ;

органы исполнительной власти субъектов РФ;

страхователи:

территориальный фонд ОМС - отдел ЗПГ;

страховые медицинские организации (отделы ЗПГ) и их ассоциации;

органы управления здравоохранением;

профессиональные  медицинские ассоциации;

лицензионно-аккредитационные комиссии:

лечебно-профилактические учреждения;

органы прокуратуры:

антимонопольные комитеты;

уполномоченный по правам человека:

профсоюзные органы;

общества защиты прав потребителей;

граждане;

третейские  суды;

арбитражные суды;

суды общей юрисдикции.

Рис. 1. Территориальная система  обеспечения и защиты прав граждан  в системе ОМС

При этом, как следует  из рис. 1, все субъекты обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС в зависимости от возложенных на них обязательств могут быть разделены на группы:

органы обеспечения прав;

органы государственного контроля;

субъекты общественного  контроля;

субъекты ЭКМП;

субъекты досудебного  и судебного разрешения споров.

Подсистема «связь» образует взаимоотношения между субъектами системы и влиянием субъектов  на объект системы - право на оказание медицинской помощи (медицинских услуг).

Основные положения организации  территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях ОМС включают в себя структурные преобразования и организационные мероприятия.

1. Структурные  преобразования:

организация координирующего  органа - Координационного совета по защите прав граждан, в состав которого должны войти представители всех заинтересованных организаций;

организация структурных  подразделений по защите прав граждан  в территориальных фондах ОМС  и страховых медицинских организациях;

организация третейского  суда в системе ОМС.

2. Организационные  мероприятия:

проведение  экономической политики, направленной на увеличение доходной части территориального фонда ОМС и рациональное использование  финансовых средств системы;

проведение мероприятий  по стандартизации в здравоохранении  и в системе ОМС;

создание условий для  информационного обеспечения населения  о его правах при предоставлении медицинской помощи (медицинских  услуг);

проведение контроля качества медицинской помощи с применением  финансовых санкций в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи;

введение в практику работы досудебного и судебного способов защиты прав граждан и организация  деятельности третейского суда;

подготовка кадров по вопросам обеспечения и защиты прав граждан  в системе ОМС;

рассмотрение  состояния дел по защите прав граждан  на заседаниях Координационного совета не реже 2 раз в год;

проведение  ежегодного анализа состояния дел  по защите прав граждан по специально разработанной методике, отражающей деятельность всех участников обеспечения и защиты прав граждан, и разработка плана мероприятий по устранению причин.

Формирование  территориальной системы обусловлено  прежде всего необходимостью обозначения  функций всех участников обеспечения  и защиты прав граждан и создания условий для их взаимодействия и контроля.

Учитывая большое  количество субъектов системы, которые  обеспечивают право и осуществляют защиту при его нарушении, возникает  необходимость в координации  деятельности этих субъектов. Необходимо отметить, что отсутствие координации обусловлено прежде всего разными уровнями подчиненности субъектов, состоящих из органов федерального, областного, муниципального подчинения, а также общественных организаций.

Координация деятельности возможна путем создания Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан (далее - Совет), в состав которого должны войти представители всех субъектов системы. Предпочтительно поручить руководство Советом заместителю руководителя исполнительной власти субъекта Российской Федерации, курирующему социальную сферу.

Совет должен 2 раза в год заслушивать доклад территориального фонда ОМС о  состоянии обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС, который  готовится на основе анализа статистической формы «ПГ» и других материалов. Советом делаются представления в адрес руководителей органов и учреждений, ответственных за реализацию того или иного элемента обеспечения и защиты прав граждан.

Контроль за исполнением осуществляют соответствующие  органы и организации (табл. 1).

Например, исполнение закона органами исполнительной и законодательной власти осуществляют органы прокуратуры, а при нарушениях, допущенных органами управления здравоохранением или территориальным фондом ОМС, меры принимают органы исполнительной и законодательной власти. Таким образом, регулярный анализ состояния дел и взаимный контроль за исполнением возложенных законом обязанностей позволит более эффективно решать задачи по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС.

Необходимым аспектом территориальной системы обеспечения  и защиты прав граждан является создание в территориальных фондах и страховых медицинских организациях отделов по защите прав граждан. При этом следует иметь в виду, что функции их совершенно различны: если в страховых медицинских организациях проводится текущая работа по контролю качества медицинской помощи, информированию населения и его правах, оказанию юридической помощи, то в территориальных фондах отделы должны работать над созданием нормативной базы, формировать структуры и проводить организационные мероприятия в соответствии с положениями территориальной системы. Важный раздел деятельности этих отделов - контроль за работой страховых медицинских организаций.

Таблица 1

Схема контроля обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС

№ п/п

Участники обеспечения  и защит

прав граждан  в системе ОМС

Органы и  учреждения, осуществляющие контроль

1

Органы законодательной  власти

Органы прокуратуры

Органы юстиции

2

Органы исполнительной власти

Органы прокуратуры

Органы юстиции

3

Страхователи

Фонды ОМС

СМО и их ассоциации

Профсоюзные органы

Органы прокуратуры

Органы юстиции

4

Органы управления здравоохранением

Органы законодательной  власти

Органы исполнительной власти

Органы прокуратуры

Органы юстиции

5

Фонды ОМС

Органы законодательной  власти

Органы исполнительной власти

Органы прокуратуры

Органы юстиции

6

СМО и их ассоциации