Интелектуальные растройстваа

 
        Вступление

  При тяжелых соматических  заболеваниях у детей определённую роль в возникновении психических расстройств играет наследственная  предрасположенность. Существенное этиологическое значение имеют вредности предшествующей болезни жизни, такие как: токсикоз беременности у матери, асфиксия в родах, недоношенность, травмы головы, тяжёлые инфекции на первом году жизни и т. д. Выявляется достоверная связь между преморбидными особенностями характера, взаимоотношениями в семье, типом воспитания и формами психических нарушений. Патогенное влияние соматического заболевания на психику больных приводит к нарушению коммуникативных функций, изменению игровой деятельности, выраженному психическому истощению. Патогенное влияние на мозг складывается из последствий поражения внутренних органов, кровотечений, интоксикации, гипоксии, нарушений гомеостаза в целом. Значительными этиопатогенетическими факторами являются психотравмирующие обстоятельства связанные с болезнью, такие как: осознание и переживание болезни, госпитализация, отрыв от семьи, лечение, представления о будущем и прогнозе болезни.

Длительность болезни  является, как соматогенным (истощение  компенсированных возможностей организма, снижение иммунитета, распространение  поражения внутренних органов), так  и психогенным (повторные госпитализации, интенсивное лечение, накопление отрицательного опыта болезни и др.) этиопатогенетическим фактором, играющим существенную роль в возникновении психических расстройств, особенно эмоциональной сферы.

Клиническая картина психических  расстройств впрямую не зависит от нозологической формы соматического заболевания, а связана с целым комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, удельный вес которых при этом процессе различен.

 Клиническая картина  психических нарушений у детей,  страдающих соматическими  заболеваниями, достаточно разнообразна, как по проявлению ведущего синдрома, так и по степени тяжести.

Вследствие интеллектуальных нарушений вызванных соматическими  заболеваниями возможен речевой  дефект.

Интеллектуальный дефект не останавливает  процесс спонтанного формирования речи (в отличие оттого, что наблюдается  у детей с первичным поражением речевых механизмов), но замедляет  и качественно искажает его. Речь детей с интеллектуальной недостаточностью характеризуется более поздним  развитием, что связано с задержкой  формирования и недостаточным развитием  различных метофункциональных интегративных связей. Резкое отставание наблюдается уже в период доречевых вокализаций. Лепет до года, по данным ряда авторов (И.В. Карлин, М. Стразума), появляется лишь у 50% детей. Согласно исследованиям Л.В. Занкова, М.С. Певзнер, первые слова у этих детей появляются на 2-3 году жизни, а фраза – после 3-х лет (в норме появление первых слов у детей фиксируется в возрасте от 10 до 18 месяцев). Исследования Г.В. Кузнецовой показали, что только у 4,8 % детей с интеллектуальной недостаточностью фраза формируется в возрасте от 3 до 4 лет, у 7,7% - в возрасте от 4 до 5 лет и у 9,5% - от 5 до 6 лет. Время появления речи зависит от степени умственной недостаточности и колеблется от 18 месяцев у детей, имеющих легкую степень интеллектуальной недостаточности, до 54 месяцев – у детей с глубокой степенью интеллектуальной недостаточности.

1. Психотические психические расстройства

Психотические состояния при соматических заболеваниях у детей следует расценивать как экзогенные (симптоматические, экзогенно-органические) психозы. Экзогенные психозы обусловлены воздействием различных вредных факторов, внешних по отношению к головному мозгу или организму в целом. Термин «симптоматические психозы» целесообразно употреблять для обозначения преходящих психотических расстройств, протекающих без отчётливого органического поражения мозга. В случаях же психотических расстройств, возникающих при непосредственном воздействии на мозг (последствия лучевой и химиотерапии, интоксикации, метастазирования), следует расценивать их, как экзогенно-органические психозы. Разделение на симптоматические и экзогенно-органические психозы достаточно условно.

Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы. Бредом называется совокупность ложных суждений, возникших на болезненной основе и не поддающихся коррекции. Бред является патологией мышления, поэтому одним из общих его феноменов является установление связей между событиями и явлениями без реальных оснований. Часто наличие бреда предполагается по косвенным признакам, таким как нелепое поведение или несуразные высказывания, выделение деталей, которым придается неадекватное значение, страх, который пытаются скрыть. Иногда с бредовым больным невозможно вступить в контакт.

Бред встречается только при психозах, поэтому обнаружение  этого симптома в значительной мере предопределяет диагноз. Между тем, бред бывает трудно отличить от ошибки суждения, свойственной любому здоровому  человеку. Отличием этих состояний  от бреда заключается в возможность  коррекции, разубеждения в ошибочном  суждении. Бред также трудно разграничить  от упорной настойчивости, а подчас и фанатизма в утверждении нелепых идей религиозного или политического содержания.В этом случае необходимо учитывать возникновение  фантастических утверждений не у отдельного человека в связи с его болезнью, а вследствие социально-экономических и исторических условий, у людей, образующих порой значительные коллективы, т.е. при достаточно широком распространении таких идей.

Оставаясь «одной из великих загадок», бред продолжает быть предметом интенсивного изучения, в ходе которого возникают одни и дезактуализируются другие классификации и классификационные критерии. В детском возрасте (до пубертатного периода) бред, как правило, имеет образный (чувственный) характер. Наиболее типичной особенностью параноидного синдрома у детей является полиморфизм бредовых феноменов, сосуществование разных по тематике бредовых построений, яркость и образность переживаний при их нестойкости. В то же время, бредовые расстройства у детей не достигают такой выраженности, как у взрослых. Проявления бреда фрагментарны, мало спаяны с личностью. 
Характерной особенностью бредового синдрома у детей является полиморфизм бредовых феноменов, сосуществование разных по тематике бредовых построений, яркость и образность переживаний и одновременная их нестойкость.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы характеризуются сочетанием бредовых и галлюцинаторных расстройств при отсутствии явлений помраченного сознания. Галлюцинаторные расстройства у детей отличаются яркостью, образностью, динамичностью, но в то же время они рудиментарны, нестойки и проявляются в виде транзиторных эпизодов. У детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладают зрительные галлюцинации. Галлюцинаторные переживания чаще носят угрожающий характер: дети видят страшных людей, неприятных насекомых, животных, фантастических чудовищ, сказочные персонажи, которые нападают на ребенка, пугают его. Реже галлюцинаторные образы вызывают любопытство, интерес больного: ребенок пытается вступить с ними в игру.  
Нередко у детей младшего и дошкольного возраста зрительные галлюцинации сочетаются со слуховыми в виде элементарных расстройств: шум, стук, шепот, отклики по имени. У более старших детей в виде более сложных вербальных галлюцинаций: диалогов, комментирующих и императивных галлюцинаций.  

Все перечисленные галлюцинаторные  расстройства тесно связаны по содержанию с бредовыми переживаниями (идеями преследования, отравления, ипохондрическими, дисморфофобическими и т. д.). Поведение ребенка соответствует содержанию галлюцинаторных расстройств. Ребенок становится напряженным, растерянным, закрывает лицо руками, отмахивается, закрывает уши, прячется, кричит, плачет, ищет защиты у взрослых или, напротив, может быть агрессивным.

Светлана П., 7 лет. Росла ласковым, послушным ребенком, болела мало. Привязана к дому.  Родители развелись, тяжело переживала разрыв родителей, воспитывалась в основном бабушкой, никогда не посещала детских учреждений. С 5 лет тяжелая форма бронхиальной астмы. После перенесенной вирусной  инфекции и обострения астматических приступов изменилась в поведении: стала тревожной, ни на минуту не оставалась одна, отказывалась от пищи. В стационаре находилась в связи с обострением бронхиальной астмы.

В клинике: в ясном сознании. При  виде тарелки с едой возбуждалась, плакала, зажимала уши руками. Рассказала, что «голос в голове говорит грубым женским голосом: не ешь, не подноси  ложку ко рту, ведь ты обидела папу». Голос также запрещал мыться. Рассказала, что голос появился 2 недели назад. Заявляла: «голос мне говорит, что  здесь мыться нельзя, а дома можно, папа меня уже простил». На фоне терапии в течение 1,5 месяцев психотическая симптоматика полностью редуцировалась.

У детей 9-10 лет бред, как  и в более младшем возрасте, занимает небольшое место в структуре синдрома, отличается примитивностью, обыденностью, чувственным характером и несистематизированностью.

У подростков 11-15 лет наблюдаются  дальнейшее усложнение галлюцинаторно-бредового  синдрома и формирование всех его  компонентов. У ряда больных начальный  этап галлюцинаторно-бредового синдрома заметно не отличается от такового у детей младшей возрастной группы. Фабула бреда воздействия также  расширяется, что находит отражение  в идеях колдовства, гипнотического влияния, воздействия разными техническими средствами.

Делириозный синдром. Делирий характеризуется относительно неглубоким помрачением сознания с нарушением ориентировки в месте и времени и с сохранением ориентировки в собственной личности. Делириозный синдром является относительно доброкачественной формой реакции здорового, глубоко не инвалидизированного мозга на массивную экзогенную вредность. Поэтому в большинстве случаев делирий  имеет благоприятный прогноз.

Делириозный синдром характеризуется  возникновением на фоне помраченного сознания ярких сценоподобных галлюцинаций и иллюзий, которые сопровождаются выраженным аффективным и двигательным возбуждением, страхами и тревогой. Преобладают зрительные обманы восприятия. Нередко имеют место слуховые обманы в виде шумов, окликов и т.п. Делириозные расстройства сопровождаются нарушениями сна в виде выраженной бессонницы, различными вегетативными проявлениями: потливостью, общим тремором, двигательным беспокойством.

Из описанных в литературе стадий делирия, предделириозная стадия гипнагогического делирия, стадия истинных галлюцинаций, а в тяжелых случаях - также стадия мусситирующего делирия, у наблюдавшихся детей описываемой группы, отмечались все за исключением последней. 
 
На предделириозной стадии возникали беспокойство, тревожность, гиперестезия, пугливость, капризность. Засыпание было затруднено, сон характеризовался яркими страшными сновидениями и частыми пробуждениями. Переход к следующей стадии характеризовался нарастанием беспокойства с говорливостью и возникновением устрашающих зрительных иллюзий, по мере утяжеления состояния часто дополняющихся зрительными гипнагогическими галлюцинациями. Расстройства восприятия чаще возникали в виде упорных зрительных иллюзий и галлюцинаций, тактильных галлюцинаций. Слуховые галлюцинации возникали несколько реже. Бредовые идеи в основном носили отрывочный несистематизированный характер и представляли собой болезненную интерпретацию расстройств восприятия. У части пациентов галлюцинации «обрастали» фрагментарным образным, чувственным бредом, который сохранялся некоторое время после восстановления сознания. Все эти нарушения сопровождались выраженными эмоциональными расстройствами, которые предшествовали развитию собственно психотического состояния, сопровождали его и наблюдались в рамках выраженных астенических расстройств еще некоторое время по прошествии делириозного состояния.

Нарушения ориентировки у  детей были выражены не глубоко и по выходе из делирия обычно оказывалось, что в памяти ребенка сочетались фрагментарные картины, как реальных событий, так и делириозных картин. В зависимости от природы делириозного синдрома продолжительность психотического состояния колебалась от 2-х суток до 2-х недель, практически исчезая в утренние и дневные часы, нарастая вечером и ночью.

Делириозный синдром у  детей наблюдался, в основном, при  токсических и инфекционных заболеваниях, травматических психозах, при опухолях и других органических заболеваниях мозга.

Исходом всех делириозных синдромов были выраженные астенические состояния.

К развитию делирия могут  приводить интоксикации, инфекции, травмы головного мозга и относительно реже - тяжелые психотравмирующие  переживания «шокового» характера. Из инфекций  делирий могут вызывать корь, эпидемический энцефалит, брюшной и сыпной тифы, малярия.

Обычно делирию предшествует ряд разнообразных симптомов, в  совокупности своей образующих так  называемое предделириозное состояние. Прежде всего - это нарушения сна. Больной с трудом засыпает, перед засыпанием у него возникают устрашающие гипнагогические галлюцинации, он часто пробуждается от кошмарных сновидений. Затем на протяжении 2-3 ночей сон совершенно отсутствует. Больной начинает испытывать нарастающую внутреннюю тревогу, немотивированные страхи. Он вздрагивает от любого шума, пугается тени. Больные боятся одиночества, темноты, у себя в  квартире они включают все электрические лампы. В этот период могут появляться множественные страшающие иллюзии как зрительные, так и слуховые.

Вслед за описанными явлениями  в течение  нескольких часов, обычно ночью, развивается делирий. Основными симптомами делирия  являются множественные зрительные галлюцинации, локализуемые в «объективном» пространстве, т.е. вне тела больного, тактильные галлюцинации, и несколько реже  -  слуховые и обонятельные. Все эти виды галлюциаторных восприятий сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные галлюцинации: больной, например, видит множество прыгающих по нему насекомых и одновременно ощущает их прикосновение к телу. Характерны также сценические галлюцинаторные восприятия с причудливым сюжетом обычно устрашающего содержания: больной видит похороны, казни. Он активно борется с галлюцинаторными образами: схватив топор, кидается рубить змей, подползающих к нему, а, отчаявшись уничтожить их по отдельности, решается поджечь дом, чтобы разделаться со всеми сразу. Больные высказывают полиморфные, отрывочные бредовые идеи, тесно связанные с сюжетом галлюцинаторных переживаний. Резко нарушается эмоциональная сфера: больные испытывают сильный немотивированный страх, тревогу, внутреннее беспокойство, напряженность. Поведение их часто агрессивное, всегда нелепое. То, спасаясь от воображаемого наводнения, больной сооружает плот из подушек и одеял, то пытается развести костер в комнате, чтобы головешками отгонять притаившихся по углам зверей. Речь невнятная, плохо артикулированная, нередко обращена к галлюцинаторным образам. Внимание неустойчивое, быстро истощается, преобладает пассивное внимание. Громким окликом иногда удается отвлечь больного от галлюцинаторного созерцания, получить один - два правильных ответа, но меньше чем через минуту контакт с ним снова становится невозможным. В связи с неполным контактом редко удается проверить состояние памяти у больных, однако, при инфекционных делириях описаны случаи гипермнезии с воспроизведением на память обширных текстов, стихотворений, случайно услышанной когда-то иностранной речи и т.п. 
Порог чувственных восприятий у больных повышен. Бывает резко нарушена оценка отдельных временных периодов, плохо определяется расстояние до окружающих предметов, их размеры, искажается восприятие собственного тела. Характерным признаком делириозных состояний является также повышенная внушаемость больных.